CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TELECONSULTAS

(Ley General de Salud N° 26842, Ley de Protección de datos N°29733)

Yo, (NOMBRE DEL PACIENTE), de …… años de edad e identificado (a) con documento de identidad N° …………………. Declaro haber sido informado/a por: (NOMBRE DEL PROFESIONAL DE LA SALUD), para realizar una teleconsulta que consiste en remitir mi información clínica mediante Tecnología, Información y Comunicaciones pudiendo incluir una o varias sesiones de videoconferencia entre: (NOMBRE DEL PROFESIONAL DE LA SALUD) y mi persona.

El personal participante en todo el proceso de la teleconsulta tratará mis datos personales de forma confidencial y segura, incluidos los datos relacionados a mi salud registrados en mi historia clínica y los que se colecten en las sesiones de teleconsulta, para ello autorizo de manera libre, previa, informada, expresa e inequívoca a (NOMBRE DEL PROFESIONAL DE LA SALUD) tratar estos datos personales en las condiciones y finalidades expuestas en este documento. Se me ha informado sobre las ventajas, beneficios y riesgos del procedimiento de Teleconsulta. He realizado las preguntas que considero oportunas, las cuales han sido absueltas y con respuestas que considero suficientes y aceptables; así como que seré informado antes del inicio de la videoconferencia de la identidad del personal que esté presente física o remotamente y daré mi permiso verbalmente antes que ingrese otro personal adicional, la realización de la teleconsulta será en la plataforma que el profesional de la salud ha seleccionado. Me comprometo a informar con la verdad todos los datos necesarios que me solicita el personal de salud. Consciente de mis derechos y en forma voluntaria, en cumplimiento de la normativa legal vigente;

SI (X) NO ( ) doy mi consentimiento para que el acto médico vía teleconsulta se pueda llevar a cabo.

Comprendo que mis datos personales serán tratados en bancos de datos personales cuya titularidad es de la empresa INNOVATION AND HEALTH TECHNOLOGIES SAC, con RUC 20603207760 y con domicilio legal en Av. Pío XII 355. Dpto 201 – Lima – Perú respectivamente.

Si deseo ejercer mis derechos reconocidos en la Ley 29733- Ley de Protección de Datos Personales y sus normas complementarias ante alguno de los que participan en la teleconsulta, enviaré una comunicación escrita según corresponda: soporte@smartdoctor.pe

Fecha: 21/09/2021