CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TELECONSULTAS

(Consentimiento expreso para el tratamiento de datos personales de acuerdo con la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de Particulares y su Reglamento).

Yo, (NOMBRE DEL PACIENTE), de …… años de edad e identificado (a) con documento de identidad N° …………………. Declaro haber sido informado/a por: (NOMBRE DEL PROFESIONAL DE LA SALUD), para realizar una teleconsulta que consiste en remitir mi información clínica mediante Tecnología, Información y Comunicaciones pudiendo incluir una o varias sesiones de videoconferencia entre: (NOMBRE DEL PROFESIONAL DE LA SALUD) y mi persona.

El personal participante en todo el proceso de la teleconsulta tratará mis datos personales de forma confidencial y segura, incluidos los datos relacionados a mi salud registrados en mi historia clínica y los que se colecten en las sesiones de teleconsulta, para ello autorizo de manera libre, previa, informada, expresa e inequívoca a (NOMBRE DEL PROFESIONAL DE LA SALUD) tratar estos datos personales en las condiciones y finalidades expuestas en este documento. Se me ha informado sobre las ventajas, beneficios y riesgos del procedimiento de Teleconsulta. He realizado las preguntas que considero oportunas, las cuales han sido absueltas y con respuestas que considero suficientes y aceptables; así como que seré informado antes del inicio de la videoconferencia de la identidad del personal que esté presente física o remotamente y daré mi permiso verbalmente antes que ingrese otro personal adicional, la realización de la teleconsulta será en la plataforma que el profesional de la salud ha seleccionado. Me comprometo a informar con la verdad todos los datos necesarios que me solicita el personal de salud. Consciente de mis derechos y en forma voluntaria, en cumplimiento de la normativa legal vigente;

SI (X) NO ( ) doy mi consentimiento para que el acto médico vía teleconsulta se pueda llevar a cabo.

Comprendo que mis datos personales serán tratados en bancos de datos personales cuya titularidad es de la empresa SMART DOCTOR HEALTH TECHNOLOGIES S. DE R.L. DE C.V., con RFC SDH210122767 y con domicilio legal en calle Boulevard Europa #2 interior 201 torre b código postal 72830, Lomas de Angelópolis II, Tlaxcalancingo, Puebla. Si deseo ejercer mis derechos ARCO, reconocidos en la Ley Federal de Datos Personales en Posesión de Particulares y su Reglamento, se me ha informado el mecanismo para hacerlo el cual consiste en enviar la solicitud respectiva al correo electrónico soporte@smartdoctor.mx o bien, presentar la solicitud en el domicilio del responsable descrito en este aviso de privacidad, por medio de un escrito libre o formato de derecho ARCO dirigida a nuestro Departamento de Datos Personales de lunes a viernes de 8:00 a 18:00 solicitándole sus derechos a ejercer, adicionalmente le solicitamos la siguiente información (original y copia):

  • Nombre del titular
  • Domicilio de titular o dirección de correo electrónico para comunicar respuesta a solicitud
  • Documentos que acrediten identidad o autorización para representarlo en la solicitud.
  • Descripción de datos personales sobre los que se pretende ejercer algún derecho ARCO.

Cualquier otro elemento que permita la localización de los datos personales y atención a la solicitud para conocer el procedimiento y requisitos para el ejercicio de los derechos ARCO, se me ha informado que podré solicitar información al siguiente correo soporte@smartdoctor.mx, que dará trámite a las solicitudes para el ejercicio de estos derechos, y atenderá cualquier duda que pudiera tener respecto al tratamiento de su información.

MEXICO, 21/09/2021